Диетотерапия

Общим принципом диетотерапии при сахарном диабете являются:

1) режим питания( 5-6 приемов пищи);
2) ограничение вплоть до исключения легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, варенье, джем, виноград, финики);
3) использование сахарозаменителей;
4) уменьшение калорийности рациона при наличии избыточной массы тела. При этом суточная энергетическая ценность диеты должна не только соответствовать его энергетическим затратам, но и учитывать вес больного;
5) пища должна содержать нерафинированные углеводы с большим содержанием клетчатки (овощи);
6) противоатеросклеротическая направленность (органические потребления животных жиров);
7) для больных с нормальной массой тела диета должна быть физиологична: 50-60 % углеводов, 15-20 % белков и 24 % жиров.

Помимо того что легкоусвояемые углеводы приводят к высокой гликемии, они обладают высокой калорийностью. Поэтому вместо сахара широко применяются сахарозаменители в качестве необходимого компонента всех диетологических продуктов. К ним относятся вещества, обладающие калорийностью (фруктоза, ксилит, сорбит) и бескаллорийные (сахарин, аспарам).

Сорбит - сладкий порошок, приготовляемый из растительного сырья. Он содержится во многих фруктах, однако по сладости в 3 раза уступает сахару. Он медленно всасывается из кишечника и не оказывает существенного влияния на уровень глюкозы крови. Сорбит сохраняет свой вкус при кипячении. Суточная доза не должна превышать 30 г. Более высокие дозы приводят к послабляющему эффекту (понос, тошнота, рвота). Калорийность такая же как у сахара (1 гр = 4 ккал), что необходимо учитывать при расчете каллорийности пищи.

Фруктоза - компонент многих ягод и фруктов. Она в два раза слаще сахара, хотя обладает такой же калорийностью (1 г = 4 ккал). Прием фруктозы сопровождается незначительным повышением глюкозы в крови. У фруктозы есть ряд положительных эффектов по сравнению с глюкозой: улучшается образование гликогена в печени, что благотворно сказывается на больных с диабетом со склонностью к гипергликемии. Употребление фруктозы в количестве 30 г в сутки практически не приводит к повышению потребности в инсулине. Фруктоза в 6 раза превышает сладость сорбита. При кипячении раствор фруктозы становится менее сладким.

Ксилит - получают из кукурузных кочерыжек и шелухи хлопка. Усвоение его в организме требует участия инсулина. Ксилит обладает выраженными антикетогенными свойствами, замедляет скорость эвакуации пищи из желудка и количество съеденной пищи после приема ксилита достоверно ниже. Это позволяет регулировать количество поступления пищи в организм, что особенно важно при сахарном диабете II типа. Калорийность ксилита такая же, как у сорбита и фруктозы. Устойчив при выпечке и варке.

Сахарин не обладает калорийностью. Он в 350-700 раз слаще сахара. Сахарин добавляют в готовую пищу, так как при кипячении он приобретает горький вкус.

Аспартам (нутрисвит, сладекс) не требует инсулина. Разрушается при кипячении. Он в 200 раз слаще сахара. Его используют для приготовления диетических продуктов. Аспартам противопоказан для больных, страдающих фенилкетонурией.

Цикламат - в 30-50 раз слаще сахара. Его не рекомендуется принимать беременным.

Доза калоригенных сахарозаменителей не должна превышать 30 г в сутки, а для лиц пожилого возраста 15-20 г в сутки. При применении этих веществ обязательно следует выполнять следующие правила:

1) при использовании ксилита и сорбита следует начинать с небольших доз (10-15 г в сутки) для установления индивидуальной переносимости, в том числе послабляющего эффекта;
2) обязательно учитывать их калорийность;
3) при появлении тошноты, вздутия живота, изжоги доза сахарозаменителей должна быть уменьшена до 10-15 г в сутки или препарат должен быть отменен;
4) применяют сахарозаменители на фоне компенсации, либо субкомпенсации обменных процессов.

Белки служат основным материалом для построения клеток организма, являясь источником их непрерывного обновления.

Важнейшими источниками белков являются мясо, рыба, творог, молоко, сыр, а из растительных продуктов - хлеб, картофель, фасоль, горох, рис.

Средняя потребность в белках взрослого человека - 1 г на 1 кг веса. Для человека с массой 70 кг потребность белка 60-80 г в сутки. Не менее 2/3 необходимого количества белков должны составлять животные белки (творог, сыр, молоко). Примерно равное количество белка содержится в 100 г мяса и 100 г творога.

При сахарном диабете необходимо овладеть навыками замены продуктов с учетом содержания белка. Обычно мясо заменяют рыбой из расчета 100 г мяса на 100-120 г рыбы. При замене мяса творогом (если он жирный) или яйцом следует учитывать наличие жира в этих продуктах и в дни замены уменьшать в диете соответствующее количество жиров.

При СД не рекомендуется заменять мясо молоком, т. к. соответствующее по содержанию белка количество молока будет содержать определенное количество жира, а главное значительное количество сравнительно легко усвояемых углеводов. 1 г. белка дает организму 4 ккал.

Замена продуктов с учетом содержания белка -10 г белка можно получить из следующих продуктов (пищевые продукты животного происхождения (в граммах)): свинина беконная - 60; баранина - 60; говядина - 60; телятина - 55; индейка - 55; треска - 60; хек - 60; карп - 60; устрицы - 165; молоко цельное - 300; творог жирный - 70; творог нежирный - 65; сыр "Российский" - 45; сыр "Костромской" - 40; сметана - 350; яйца куриные - 80; яичный желток - 60; яичный белок - 90; яичный порошок -20.

Пищевые продукты растительного происхождения (в граммах): орехи миндаль - 55, орехи фундук - 60, соевые бобы - 45, мука ржаная - 100, мука пшеничная - 100, хлопья овсяные - 95, чечевица - 40, картофель - 500.

Жиры по сравнению с белками и углеводами являются наиболее калорийными продуктами. 1 г жиров дает организму 9 ккал.

Больному сахарным диабетом надо помнить о том, что избыточное потребление жиров, особенно животных (сливочное масло, сметана, сало, сливки) - это путь к ожирению и атеросклерозу.

Взрослому больному с нормальной массой тела, не выполняющему тяжелой физической работы, необходимо 50-70 г жиров.

При составлении диеты нужно помнить, что значительная часть пищевых продуктов - в том числе мясо, рыба, молоко, яйца -содержит скрытые жиры. Если врач включил в меню 70 г жиров, то для заправки салата, приготовления бутербродов можно использовать лишь 30 г (сливочное и растительное масло). Растительные жиры (подсолнечное, оливковое, кукурузное масло) должны составлять не менее половины квоты жиров, а в пожилом возрасте 2/3.

Следует избегать жирной пищи, жирных колбас, свинины, птицы, жирного творога, сметаны. Необходимо резко ограничить употребление тугоплавких жиров (говяжий, бараний), а также продуктов, богатых холестерином (мозги, яичные желтки).

Замена продуктов с учетом содержания жиров - 10 г жиров можно получить из следующих продуктов: телятина - 500, говядина - 60, баранина - 60, свинина жирная - 20, печень говяжья - 240, язык свиной - 60, колбаса "Любительская" - 35, сосиски молочные - 40, куры - 55; горбуша - 140, минтай - 1100, окунь морской - 310, палтус черный - 60, мясо краба - 250; молоко пастеризованное 3,5 % - ной жирности - 285, сливки 10 % - ной жирности - 100, сметана 30 % - ной жирности - 35, творог жирный - 55, сыр "Российский" - 35, масло сливочное несоленое - 12, майонез "Провансаль" - 15; яйца куриные - 85, яичный порошок -27.

Углеводы - основной источник энергии. Они обеспечивают более половины калорийности суточного рациона. 1 г углеводов дает организму 4 ккал.

Особое внимание диетологи уделяют "чистому" сахару - свекловичному и тростниковому. Он из рациона больного сахарным диабетом чаще всего исключается. Дело в том, что "чистый сахар" быстро всасывается в кишечнике, очень легко усваивается и способствует быстрому повышению уровня сахара в крови у больного сахарным диабетом. Поэтому все виды чистого сахара, за исключением фруктозы, в большинстве случаев исключаются из рациона больного сахарным диабетом.

Что касается фруктозы, то в незначительном количестве (примерно 30 г) лечащий врач может разрешить больному сахарным диабетом, при условии хорошей ее переносимости и под контролем сахара в крови больного.

В овощах, фруктах, ягодах содержится клетчатка, которая практически не переваривается и не усваивается организмом. В то же время клетчатка способствует тому, что углеводы, содержащиеся в указанных продуктах, всасываются и усваиваются более медленно, не вызывая резкого повышения уровня сахара крови. Источником клетчатки является также ржаной хлеб, содержащий пищевые волокна.

В рацион больного сахарным диабетом категорически запрещается включать следующие продукты:

1) сахар и глюкозу;
2) кондитерские изделия, содержащие сахар (пирожные, торты, кексы, вафли);
3) варенье, повидло, мармелады, сироп, приготовленные с использованием сахара;
4) сладкие напитки (ликер, сладкие вина, лимонад);
5) сгущенное молоко;
6) мороженое.

В нашей обыденной жизни мы выделяем из всех углеводов следующие соединения:

а) глюкоза;
б) сахароза (сахар свекловичный и тростниковый);
в) лактоза (молочный сахар);
г) фруктоза (сахар фруктовый, плодовый);
д) крахмал;
е) клетчатка (пищевые волокна).

Глюкоза - быстро всасывается в желудочно - кишечном тракте; фруктоза - всасывается медленнее из желудочно-кишечного тракта по сравнению с глюкозой. Превращение фруктозы под действием ферментов осуществляется инсулинонезависимо. Этим и объясняется лучшая переносимость фруктозы больными сахарным диабетом. Сахароза состоит из глюкозы и фруктозы. Лактоза - содержится в молоке и молочных продуктах. Овощи и фрукты по содержанию углеводов делятся на 3 группы :

Первая группа : овощи, в 100 г свежей массы которых содержится не более 5 г углеводов.

Это - огурцы, помидоры, капуста белокачанная и цветная, кабачки, тыква, баклажаны, редис, салат, щавель, шпинат, спаржа, укроп, сельдерей, лук зеленый, листья цикория, грибы, лимон, клюква. Все эти продукты можно включать в рацион при каждом приеме пищи, ориентируясь на аппетит, не занимаясь расчетом пищевой ценности по углеводам.

Вторая группа : овощи, содержащие в 100 г свежей массы 5-10 углеводов. Это - морковь, репчатый лук, редька, свекла, брюква, бобы, петрушка, корень сельдерея, цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты), клубника, смородина черная и красная, брусника, малина, абрикосы, груши, айва, персики, дыни. Этих овощей, фруктов, ягод без учета углеводной ценности разрешается съедать до 200 г в день.

Третья группа : овощи, содержащие в 100 г сырой массы более 10 г углеводов. Это - картофель, зеленый горошек, бананы, виноград, ананасы, финики, инжир, сладкие сорта яблок. Эти овощи и фрукты обязательно учитывают по содержанию углеводов в суточном рационе.

Некоторые диетологи не рекомендуют включать в рацион финики, виноград, бананы из - за высокого содержания в них углеводов. Картофель разрешают включать в рацион до 200-250 г в день.

Наиболее полезны овощи и фрукты в сыром виде, т. к. в них больше витаминов. В тушеных овощах сохраняется несколько больше количество витаминов, чем в вареных, поэтому тушеными овощами надо отдавать предпочтение.

Молоко и молочные продукты.

Без учета углеводов можно выпивать 0,25 л молока. Каждые выпитые сверх этого 0,25 л содержат 12 г учитываемых углеводов.

Творог и сыры содержат такое небольшое количество углеводов, что их можно не учитывать.

При сахарном диабете можно употреблять ржаной хлеб, содержащий витамины группы В, а также относительно медленно расщепляющиеся углеводы.

Белый хлеб и булочки разрешается есть в исключительных случаях, например больным с сопутствующими заболеваниями желудка.

С целью равноценной, а главное, безвредной для организма замены углеводистых продуктов в рационе использовать понятие "хлебная единица", или ХЕ.

1 ХЕ соответствует 12 г углеводов, 48 ккал, содержащихся например в 25 г ржаного хлеба или в 20 г пшеничного хлеба.

Существуют таблицы, по которым легко установить, какое количество хлеба, картофеля, крупы, фруктов и других продуктов, содержащих углеводы, более или менее можно равномерно заменить по имеющемуся в нем количеству углеводов.

Замена продуктов с учетом содержания углеводов (1 хлебная единица (ХЕ) соответствует 12 г углеводов) - количество граммов продукта, соответствующее 1 ХЕ: хлеб чисто ржаной - 25, хлеб ржаной из смешанной муки - 25, хлеб чисто пшеничный - 20, булочки - 20, сухари - 15, хрустящие хлебцы - 15, хлебные палочки - 15; крупа перловая - 15, крупа гречневая - 15, крупа ячневая - 15, крупа манная - 15, пшено - 15, рис - 15, овсяные хлопья "Геркулес" - 20, лапша, вермишель - 20, макароны, рожки - 20.

Овощи :

картофель - 70, картофельный крахмал - 15.

1-я группа (содержание углеводов в 100 г продукта не выше 5

г): огурцы - 1200, помидоры - 350, капуста белокочанная - 300, капуста цветная - 300, кабачки - 250, тыква - 200, баклажаны - 300, редис - 350, салат - 300, спаржа - 350, щавель - 300, шпинат - 600, болгарский перец сладкий - 250, капуста краснокочанная - 250, листья цикория - 600, грибы белые - 250, грибы шампиньоны - 350.

2-я группа (содержание углеводов в 100 г продукта - 5-10

г): морковь - 200, брюква - 200, бобы - 170, свекла - 150, репчатый лук - 120, сельдерей (корень) - 200.

3-я группа (содержание углеводов в 100 г продукта - более 10 г): зеленый горошек - 90, артишоки - 100, кукуруза сахарная - 60.

Фрукты, ягоды :

1-я группа (содержание углеводов в 100 г продукта - не выше 5 г): арбузы - 250, крыжовник зеленый - 600.

2-я группа (содержание углеводов в 100 г продуктов - 5-10

г): апельсины - 200, грейпфруты - 120, клубника - 150,

смородина черная - 120, смородина красная, белая - 150,

брусника - 120, малина - 150.

3-я группа (содержание углеводов в 100 г продуктов - свыше 10 г): ананасы - 90, бананы - 75, виноград - 70, яблоки - 100, черника - 90, вишня - 90, слива - 100, инжир - 20, финики - 20.

Фруктовые и овощные соки (без сахара): яблочный - 110, апельсиновый - 110, черничный - 100, ежевичный - 150, клубничный - 150, малиновый - 120, черной смородины - 90, красной смородины - 100, морковный - 200, грейпфруктовый - 90, томатный - 300, лимонный - 150.

Молоко и молочные продукты: молоко - 250, кефир жирный, простокваша - 250, сухое молоко в порошке - 30, сгущенное молоко без сахара - 130.

Идеальная масса тела - это тот вес, который должен иметь практически здоровый человек в определенном возрасте. Естественно, что при расчете такого показателя учитываются многочисленные факторы (пол, рост и т. п.).

Упрощенный вариант определения "идеальной" массы тела следующий: рост (в см)-100 и из полученного результата вычесть 10 % ( для мужчин) или 15 % (для женщин).
Например, женщина ростом 165 см. 165-100 = 65-9,7 (15 %) =55,3 кг.

Но, к сожалению, редко встретишь человека с идеальной массой тела. Как расчитать человеку с излишней массой тела диету? Как узнать необходимый для него суточный калораж? Для этого нужно совершить несколько математических операций. Мы уже говорили, что для правильного расчета необходимого калоража нужно учитывать, какую физическую нагрузку несет пациент, сколько он тратит энергии за сутки. Существует таблица, прочитав которую, вы отнесете себя к той или иной группе.

1 группа - умственный труд, пенсионеры, 2 группа - умственный труд с небольшими физическими затратами (врачи, библиотекари), 3 группа - легкий физический труд, 4 группа - физический труд, 5 группа - тяжелый физический труд.

Затем узнаем какой же калораж вам необходим с учетом вашей фактической массы тела.

Тип телосложения худой: увеличение массы тела - нет, дневная потребность в % от идеальной массы в энергии на кг массы - 25 ккал/кг.

Тип телосложения нормальный: увеличение массы тела - 5-9 %, дневная потребность в % от идеальной массы в энергии на кг массы - 20 ккал/кг.

Тип телосложения ожирение I-II степени: увеличение массы тела - 10-49 %, дневная потребность в % от идеальной массы в энергии на кг массы - 17 ккал/кг.

Тип телосложения ожирение III степени: увеличение массы тела - 50 %, дневная потребность в % от идеальной массы в энергии на кг массы - 15 ккал/кг.

Теперь есть все необходимые данные для расчета суточной энергетической потребности с учетом фактической массы тела и физического труда.

А = фактический вес ккал/кг
А = базальный энергетический баланс.
А (с учетом по труду) = А + 1/6 А (1 гр.)
А + 1/3 А (2 гр.)
А + 1/2 А (3 гр.)
А + 2/3 А (4 гр.)
А + А (5 гр.)

Пример: сахарный диабет, II тип, женщина, хирург, рост 177 см, вес 88 кг

1) Долженствующая масса: (177-100)-10 % = 69,3 кг).
2) Избыток массы: 88 - 69,3 = 18,7 кг - это 16,5 % = II степени ожирения, должна получать 17 ккал/кг
3) Только на вес 88 х 17 = 1496
4) хирург 1496 + 1/3 = 1994 ккал/сутки

Расчет по ХЕ.
IХЕ = 48 ккал = 1994:48 = 41 ХЕ

Конечно, никто не сказал, что людям, страдающим сахарным диабетом, алкоголь полезен. Но этот вопрос слишком часто задается пациентами, чтобы о нем не говорить. И если уж больной сахарным диабетом употребляет алкоголь, то пусть он знает, сколько, что и как часто он может себе позволить. Обращаем особое внимание на то, что алкоголь можно употреблять, если нет строгих противопоказаний к нему конкретно у больного, и только в условиях компенсации обменных процессов. Во всех странах мира врачи не рекомендуют больным сахарным диабетом употреблять спиртные напитки. Мы также не рекомендуем употреблять алкоголь. Лучше отдать предпочтение красным сухим винам. Помните: алкоголь уменьшает поступление глюкозы из печени, что является причиной гипогликемии, которая появляется не сразу, а может наблюдаться и через несколько часов после употребления акоголя. Частота употребления алкоголя не должна превышать двух раз в неделю по две дозы, т. е. 4 дозы в неделю.

Инсулинзависимый сахарный диабет, как правило, сопровождается дефицитом веса. Инсулиннезависимый сахарный диабет протекает с ожирением или избыточной массой тела. Потребность в калорийности для этих больных меньше. При правильно рассчитанной калорийности пищи у больных ИНЗД должно быть снижение массы тела на 300-400 г за неделю. Поэтому рассчитывайте калорийность рациона по приведенным выше правилам либо обратитесь за помощью в расчетах к своему врачу.

Для больных сахарным диабетом вне зависимости от вида диабета рекомендуется 4 - разовое питание. Первый завтрак в 7.00 - и калорийность должна составить 25 % от суточной. Второй завтрак в 10.15 - 10.30 с общей калорийностью 15 % от суточной. Обед в 13.15-13.40 с общей калорийностью 30% от суточной. Ужин в 19.15 - 19.30 с калорийностью 20 % от суточной.
При необходимости можно ввести шестой прием пищи в 22.00 с калорийностью 5 % от суточной.

Количество пищи и ее калорийность могут быть перераспределены в соответствии с работой больного, его привычками и т. д. При этом сахароснижающая терапия должна быть адаптирована соответствующим образом.

Больным, которые работают во вторую смену, прием пищи до 60-70 % приходится на вторую половину дня. При этом препараты инсулина так же подбирают с учетом их максимального действия во второй половине дня.